Sådan omsætter du behov til målbare kriterier

Fra behov til kriterier: hvad skal der måles?

Et behov beskriver en oplevet mangel eller et ønske: «patienterne oplever, at forløbet falder fra hinanden». Et målbart kriterium er en aftale om, hvad man konkret ser på: hvem kriteriet gælder for, hvad der tælles, hvor data kommer fra, hvor ofte det opgøres, og hvem der følger op. Uden de oplysninger kan man diskutere i årevis, om behovet er opfyldt, uden at kunne afgøre det.

Skeln mellem tre niveauer i formuleringen: behovet (det brugeren beskriver), kriteriet (det observerede forhold, fx andelen af forløb med en aftalt kontaktperson) og indikatoren (den konkrete opgørelse med tæller, nævner og hyppighed). Et kriterium, der ikke kan observeres af en anden end den, der selv leverer indsatsen, kan ikke bruges til opfølgning.

Kirsten Bjørnsson beskriver i Sygeplejersken (2002, nr. 38) princippet bag Det Nationale Indikatorprojekt: alternativet til dyre og tidskrævende gennemgange af hele forløb er at overvåge centrale processer og resultater som udtryk for kvaliteten på et område. Samme logik gælder, når et behov skal omsættes: vælg et begrænset antal forhold, der kan følges løbende, frem for at ville dokumentere alt.

Test kriteriet på fire spørgsmål, før det godkendes: Kan det observeres uden at spørge den, der er ansvarlig for indsatsen? Findes datakilden i forvejen, eller skal der etableres en ny registrering? Kan det opgøres med samme definition næste gang? Og er der aftalt en handling, hvis kriteriet ikke opfyldes?

Sådan omsætter du behov til målbare kriterier

Test dit kriterium før godkendelse

Start med brugerens levede liv

Danske Patienter er paraplyorganisation for 109 patient- og pårørendeforeninger og repræsenterer medlemsforeninger med over 900.000 patienter og pårørende. Organisationen blev etableret i 2007 og arbejder for, at sundhedsvæsenet udvikler sig i takt med patienters og pårørendes behov og ønsker — med fokus på kvalitet, lighed og sammenhængende patientforløb. Danske Patienters udgangspunkt er, at patient- og pårørendeperspektivet og det levede liv skal danne fundamentet for fremtidens sundhedsløsninger.

Det levede liv er et konkret materiale, ikke et slogan. Det indsamles ved at spørge til en typisk uge: Hvad gør brugeren selv? Hvad skal pårørende overtage? Hvilke opgaver gentages? Hvor går der tid tabt på at vente eller på at få fat i nogen? Og hvad opgiver man at gøre? Noter også, hvad brugeren allerede har forsøgt, for det viser, hvilke kriterier der reelt vil ændre noget.

Den typiske fejl er at formulere kriteriet ud fra det, organisationen selv ønsker at få bekræftet — fx antallet af kontakter, ydelser eller sagsbehandlinger. Kontrollen er enkel: Kunne dette kriterium spores tilbage til en konkret beskrivelse fra en bruger eller pårørende? Hvis ikke, er det et organisatorisk mål og skal kaldes det.

Inddrag pårørende som selvstændig kilde, ikke kun som supplement til brugeren. Danske Patients medlemsforeninger omfatter både patient- og pårørendeforeninger, netop fordi pårørende bærer en del af behovet og ofte er dem, der opdager, når en indsats ikke holder i hverdagen.

Vælg få kerneområder og bryd dem ned i indikatorer

I Det Nationale Indikatorprojekt overførte man princippet fra kvalitetsudvikling i USA: Jan Mainz oplevede i 1993, at man havde opgivet at lave audits, hvor man gennemgår et patientforløb fra ende til anden, fordi det krævede for mange ressourcer. I stedet valgte man nogle kerneområder ud og sagde: Her skal resultaterne være i orden. Det princip overførte Det Nationale Indikatorprojekt til seks store sygdomsområder, og tværfaglige ekspertgrupper gennemgik faglitteraturen og sammensatte en buket på otte til 19 målepunkter — indikatorer — der tilsammen skulle give et bredt billede af kvaliteten.

Rækkefølgen er: bredt behovsområde, derefter to til fire kerneområder, derefter indikatorer under hvert kerneområde. Et dækkende billede opstår ved, at indikatorerne supplerer hinanden, ikke ved at den enkelte indikator gøres så detaljeret som muligt.

Hver indikator bør have en skriftlig definition med seks felter: population (hvem omfattes), datakilde (journal, register, spørgeskema, tilsynsnotat), tæller og nævner, opgørelseshyppighed, ansvarlig for opgørelsen og en aftalt tærskel eller målsætning. Mangler ét af felterne, er indikatoren åben for fortolkning, og tallene kan ikke sammenlignes over tid.

Faren ved for mange indikatorer er den samme, som gjorde, at man opgav fulde gennemgange: ressourcerne går til registrering i stedet for til forbedring. Læg derfor et loft over antallet fra starten, og beslut, hvilke indikatorer der skal udgå, når en ny tilføjes.

Vigtige principper fra Det Nationale Indikatorprojekt

Prioritering af kriterier: hvad bør være i fokus?

Skeln mellem proceskriterier og resultatkriterier

Et proceskriterium måler, om en aftalt handling finder sted — fx om en behandlingsplan er udarbejdet, om en samtale er gennemført, om en aftale er overholdt. Et resultatkriterium måler udfaldet for brugeren eller organisationen — fx funktionsniveau, komplikationer, genindlæggelser, frafald, eller om brugeren kan det, indsatsen skulle gøre muligt. Det Nationale Indikatorprojekt overvåger netop centrale processer og resultater som udtryk for kvaliteten på et område.

Sygeplejersken (2002) beskriver, at det afgørende for patienterne ikke er, hvad der foregår i sundhedsvæsenet, men om der kommer et godt resultat ud af det. Konsekvensen for kriteriearbejdet er, at proceskriterier skal kunne begrundes med det resultat, de antages at føre til — ikke stå alene som aktivitetsmål.

Praktisk greb: par hvert kerneområde med mindst ét proceskriterium og ét resultatkriterium. Skriv begrundelsen for sammenhængen ned. Hvis man ikke kan forklare, hvorfor processen skulle føre til resultatet, bør man overveje, om det er den rigtige proces, man måler.

Det samme skel findes uden for sundhedsområdet. I byggeriet beskrives det i hvidbogen om bæredygtigt byggeri som krav til, hvordan kriterier skal opfyldes i tilbuddet, og hvordan de følges op og måles i projekteringen og i udførelsen — altså både en proces for, hvordan kravet efterleves, og en måling af, om det førte til det ønskede resultat.

Byg opfølgning og måling ind i alle faser

Hvidbogen om bæredygtigt byggeri peger på, at der stilles krav til både opfyldelse og opfølgning gennem projektets faser. Overført til en indsats betyder det, at kriteriet skal skrives ind i aftalen eller tilbuddet fra begyndelsen — ikke tilføjes som evaluering til sidst.

Knyt hvert kriterium til indsatsens faser med fire oplysninger: hvordan det opfyldes (den konkrete handling eller leverance), hvem der følger op, hvornår i forløbet det måles, og hvad der sker, hvis det ikke er opfyldt. Første måling bør ligge tæt på opstarten som en baseline, så man kan se en ændring frem for kun et slutniveau.

I faseopdelte projektmodeller, som fx Stage-Gate-modeller for udviklingsprojekter, knyttes kriterierne til de beslutningspunkter, hvor projektet skal videreføres, justeres eller stoppes. Fordelen er, at kriterierne får en konsekvens på et fastlagt tidspunkt i stedet for at blive en statusrapport uden beslutning.

Skriv formuleringen i en fast skabelon, så den kan læses af både brugere, fagpersoner og ledelse: kriterium — sådan opfyldes det — datakilde — ansvarlig — tidspunkt — beslutning ved manglende opfyldelse. Skabelonen gør det samtidig muligt at opdage kriterier, hvor der ikke er nogen reel beslutning bag.

Inddrag brugere og fagfolk i fastlæggelsen

Danske Patienter arbejder for at styrke rammerne for forpligtende og meningsfulde samarbejder mellem sundhedsvæsenets aktører og brugere og driver Nationalt Center for Brugersamarbejde. Organisationens vision er, at brugerinddragelse indtænkes systematisk i sundhedsvæsenet på både organisatorisk og individuelt niveau, så patienter og pårørende kan få indflydelse på beslutninger, der vedrører dem.

Forpligtende samarbejde betyder, at brugerne er med til at vælge og formulere kriterierne — ikke kun til at kommentere et færdigt udkast. Hvis brugerinddragelsen ikke kan ændre ordlyden, datakilden eller prioriteringen, er den en høring og ikke et samarbejde.

Den faglige kvalificering sker samtidig. I Det Nationale Indikatorprojekt blev indikatorerne sammensat af tværfaglige ekspertgrupper. De gennemgik faglitteraturen inden for hvert sygdomsområde. Tværfaglighed er et praktisk værn mod, at én faggruppes arbejdsgang bliver definitionen på et godt resultat.

Fordel rollerne tydeligt: brugere og pårørende leverer beskrivelsen af det levede liv og af, hvad der er meningsfuldt at måle på; fagpersoner leverer viden om faglig praksis, variation og hvilke datakilder der findes; beslutningstagere leverer mandatet til at fastlægge kriterier, afsætte ressourcer til opgørelsen og følge op på resultaterne. Danske Patienter er allerede repræsenteret i 280 sammenhænge i sundhedsvæsenet, så inddragelsen kan ofte ske gennem eksisterende repræsentation frem for en ny kanal.

Brug målingerne til læring og forbedring

Jan Mainz beskriver i Sygeplejersken (2002), hvordan mange projekter stopper, når man har konstateret, hvordan kvaliteten ser ud, mens der i Det Nationale Indikatorprojekt starter en ny proces, når resultaterne foreligger: fagfolk i de enkelte afdelinger og på overordnet og nationalt niveau skal se på tallene, og der skal etableres auditgrupper i specialerne, som vurderer forbedringspotentialet — blandt andet om man kan lære af et andet sygehus, der har gode resultater på et område, hvor man selv har dårlige.

Målinger bliver først anvendelige, når variationen gøres synlig. Artiklen henviser til forskning fra 80'erne, der viste store variationer i klinisk praksis fra det ene sygehus til det andet — nogle gynækologer foretog eksempelvis tre gange så mange kejsersnit som andre. Forskellen mellem enheder er ofte det sted, hvor læringen kan begynde.

Aftal derfor før den første opgørelse, hvem der analyserer resultaterne, hvornår det sker, og hvilke beslutninger der kan følge: ændret arbejdsgang, udbredelse af en god praksis fra en anden enhed, tilførsel af tid eller kompetence, eller justering af selve kriteriet.

Kriterier skal kunne revideres. Hvis en indikator er opfyldt hver gang, skærpes målsætningen, eller indikatoren udskiftes med en mere relevant. Hvis datakilden viser sig upålidelig, eller hvis indikatoren måler en aktivitet uden sammenhæng med resultatet, skal den ændres frem for at blive rapporteret videre. Ellers bruges ressourcerne på at dokumentere og ikke på at forbedre.